Medische gegevens:
Bent u bekend met allergie voor geneesmiddelen? ( bijv. antibiotica ) ( ) ja ( ) nee
Zo ja, voor welke geneesmiddelen?………………………………………………..
Wat waren de klachten?………………………………………………………………
Heeft u een chronische ziekte?
-Suikerziekte ( ja ), sinds……………
-Hart en vaatziekte ( ) ja, sinds………………
-Nierziekte ( ) ja, sinds………………….
-Hoge bloeddruk ( ) ja, sinds……………….
-Astma of COPD ( ) ja, sinds…………………
-Epilepsie ( ) ja,sinds……………………….
-Andere ziekten ( ) ja, sinds…………………..
Krijgt u een griepvaccinatie? ( ) ja of ( ) nee. Zo ja, waarom?………………………………………………